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人工耳蜗调机流程

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发表于 2018-4-11 14:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

人工耳蜗已成为听觉言语康复的重要手段之一,对于不同的植入体,手术医生会采取不同的植入方式,而对于不同的植入设备,不同的植入者,听力师采用的调机方式也会有所区别。本文将对基本的调机流程进行介绍,以梳理各调机环节的关系,为临床工作提供参考。

调机(mapping)通常分为开机(switch on/activation)和随访调机(follow-up mapping)两种情形。开机的主要目的是激活人工耳蜗系统,保证患者在安全并可接受的刺激水平下重新建立听觉。后续的随访调机的意义是通过调整人工耳蜗系统,使得调机(map)即电刺激的范围与人工耳蜗系统使用者的自身听觉的动态范围得到最接近的映射,并在使用者逐步适应之后获得最优的听觉补偿。开机与调机的工作流程大致相同,主要区别在于开机时人工耳蜗系统尚未被激活,需要建立新的使用者数据,而随访调机通常都是基于开机或前一次调机的数据,根据使用者的反馈进一步修改调整。随访调机通常在开机后的1个月、3个月、6个月及12个月进行,之后建议使用者每年调机一次,或根据使用情况随时调机。

1
调机前的准备工作

在调机前,尤其在开机前,听力师应尽可能对使用者的相关信息进行收集,尤其是使用者在进行人工耳蜗植入手术前后的相关信息。

在开机前建立合理的期望对于使用者,尤其是成人语后聋的使用者是非常重要的。有声音经验的成人语后聋患者,在术后会非常期待重新听到声音,由于人工耳蜗的工作原理和助听器等声学放大设备的工作原理完全不同,很多成人语后聋患者听到耳蜗的声音后会觉得完全听不懂,此时会感到非常失望或开始怀疑自己选择植入人工耳蜗是否值得。事实上大多数患者都需要对人工耳蜗的声音有一个适应过程,这个过程通常需要几天、几个月甚至更长时间。因此开机前需要事先对使用者说明人工耳蜗开机的大致流程以及听到人工耳蜗声音不适应的可能性,让使用者从开始就能够建立合理的心理预期,逐渐适应人工耳蜗系统,并配合后续的随访调机,使听觉得到逐步改善。

开机前听力师还需对患者术后的情况进行全面的了解:耳后伤口的愈合情况、术后影像资料确认的电极位置、以及是否有身体不适的状况,如眩晕等。如有需要,应及时向手术医生反馈和转介。

对于随访调机的患者,如有可能,可在调机前先进行助听听阈等相关测试,并了解前一阶段时程的配戴使用情况,尤其是植入者在日常配戴中遇到的和听觉相关的困难或问题,以明确当前调机的需要,使调机工作更有针对性。

2
调机流程

虽然各个厂家的调机设备和调机软件各不相同,但是调机的目的是一致的,都是为了能够提供给使用者一个适合的程序来听取声音并可以舒适地进行言语交流。

2.1
连接设备

将电脑与相应品牌耳蜗的调试设备连接并确认连接无误,硬件工作正常,相同品牌不同型号的声音处理器,使用的连接线可能不同。为患者配戴好声音处理器,并将头件吸在患者头皮上。注意磁铁强度,不能吸得太松或太紧,尤其是吸太紧的情况下,会影响皮下的血液循环甚至导致皮瓣局部坏死,植入体取出。同时应提醒配戴者家属,在开机后要经常检查配戴部位有无红肿或不适。打开调机软件,进一步检查各部分连接是否正常。目前大多数调试设备与电脑都是USB连接,并由电脑供电,务必事先确保在调试过程中电脑的电压稳定。

2.2
新建或读取使用者数据

对于新开机的使用者,要先建立患者信息,将调机软件中患者信息部分填写完整并保存。对于随访调机的使用者,只需读取声音处理器中的信息即可。有的声音处理器带有日常配戴的使用记录,可以读取其信息,了解配戴者在不同声音环境下的使用情况。

2.3
阻抗测试(electrode impedance)

首先应进行植入电极的阻抗测试,目的是确定人工耳蜗植入体刺激/接收器和电极束的情况。将人工耳蜗或电极测试线圈与使用者连接后,进入到软件的阻抗测试界面进行测试。测量时有些配戴者可能会听到声音。测量结果显示各电极的阻抗值、线圈之间的耦合性、接地阻抗及完整性。如有电极的阻抗显示开路或短路,要将该电极关闭,并告知植入者及其家属。如术中医生反馈或术后的X光片中发现有部分电极并未完全植入,也需要将蜗外的电极关闭,以保证蜗内刺激的有效性。对于随访调机的使用者,除了进行电极阻抗测试,还应调取查看之前的阻抗测试结果,并与之对比,如果有个别电极阻抗值变化很大,或开路/短路的电极越来越多,则需要密切持续关注这一情况,或向手术医生报告,必要时请耳蜗生产厂家进行电极检测及相关处理。

2.4
创建程序(map)选择言语编码策略(strategy)

打开或新建程序时,通常调机软件会默认使用推荐的言语编码策略,在大多数情况下使用默认的言语编码策略即可,但对于耳蜗畸形、可使用电极数目不足8个或一些成人语后聋患者在使用该编码策略后表现不佳的,则需考虑改变言语编码策略,或给使用者提供两个不同言语编码策略的程序让患者配戴后比较两个不同编码程序的效果。

对于随访调机的使用者,听力师需要了解各个程序的使用情况,以便选择配戴时间最长或最偏好的程序,并在此基础之上进行后续的调机工作。

2.5
T(threshold)值的设定

对于不同品牌的人工耳蜗程序,T值与阈值并不完全相同。所谓阈值,即能产生听感的最小刺激量。对于不能配合阈值测试的植入者,通常要根据调机师的经验,配合其他辅助性测试来预估。对某些刺激速率较快的编码策略也可以直接将T值设置在0或M值的10 %。但对于能配合阈值测试的植入者,阈值测得越准,T值的设置会更加符合植入者自身的动态范围的需要,植入者对微小声音输入的敏感度也会越好。阈值可以采取类似纯音测听使用的上升法进行测试,以10个单位/步距降低、5个单位/步距提高进行测试,对电刺激变化敏感的植入者,可以采用更小的单位/步距。和纯音测听一样,会有患者从高强度下降时每次测试音都可以听到,但从低强度提高时就没有反应了,所以建议仍然以从低强度提高后有反应的刺激值作为阈值。在测试时,通常在低频区域先选择一个电极进行测试,待植入者完全理解测试过程后在整个电极束上的不同位置上选择4~5个测试电极进行测试,其他电极通过软件进行差值定值。这时的阈值即可作为T值。对于某些言语编码策略或植入者配合程度有限时,需要将阈值整体降低几个单位/步距后作为T值。

建议每次随访调机时都对T值进行复测,并针对使用者的反馈进行调整。T值的设定决定着使用者日常配戴的效果,如果设置过低,使用者无法获得低强度或细小声音的感知;如果设置过高,使用者会听到过多的环境噪声,同时电刺激动态范围(dynamic range)被不必要地压缩,令使用者更难适应人工耳蜗的声音。

2.6
M、MCL或C值的设定

M、MCL或C值虽然是各个人工耳蜗品牌对map的最大刺激量即舒适阈值的不同命名,但它们通常都是依据患者对电刺激响度舒适感的评价设置的。所谓M(most comfortable)值,是产生听觉感受最舒适的电刺激强度;而MCL(maximum comfort levels),即产生最舒适听觉感受(足够大且无不适)时的最大电刺激量;C(comfortable)值则是产生舒适听觉感受的电刺激量。这些测试与阈值测试相同,都需要依靠心理物理测试完成。而这三个舒适阈值对应在响度分级(loudnessscale)中的响度感受又是不同的。舒适阈值的设定至关重要,因为它直接影响言语识别,言语清晰度以及使用者对自己声音的控制。

对于开机的使用者,首先需要使其理解测试的方法,当听到声音后判断声音的大小及有无不适,可以通过指认响度分级表(loudness scale chart)来反馈听到声音的大小。调机师选择某一电极或一组电极,在T值之上10个单位/步距给出一次或几次刺激声,请使用者指认。根据其反馈,逐渐增加刺激量,直到达到大声且舒适的刺激量。在此过程中,使用者有任何的不舒适或非听觉的刺激反应,如面部抽动等,即使声音响度感觉不大,也应停止再提高该电极的刺激量,同时考察临近电极是否有相同反应,并考虑后续处理,如关闭电极。舒适阈测试同样可以选择几个电极测试后其他电极进行差值定值。但对于电极间舒适阈值相差很大时,建议逐个测试。

对于随访调机的使用者,根据其日常配戴的反馈,尤其是对大声音或尖锐声音的反应,可以对正在使用的map进行有针对性的微调。

对于无法配合测试的植入者,除依靠行为观察外,需要配合带有声反射衰减功能的声导抗测试仪获得电刺激镫骨肌反射(evokedstapedial reflex threshold,ESRT)阈值。舒适阈值通常设在ESRT阈值之下。

2.7
激活程序(activating in live speech)

在map中,T值和舒适阈值(M、MCL或C值)之间的电刺激范围叫做电刺激动态范围(electrical dynamic range)。与正常听觉动态范围相对应的即是听阈和最大舒适阈。不同的是,正常听觉动态范围很宽,一般可以达到100dB,但电刺激动态范围很窄,一般在30dB左右,对于某些患者甚至可能只有10~20dB。对于大多数在1~3个月内刚开机的患者,电刺激动态范围会有很大变化。在激活程序之前,要获得很好的映射并不容易,即使使用者的配合程度很好使得T值和舒适阈值都测得比较准确,程序都未必能获得使用者的满意。因此调机前合理的建立期望值和良好的咨询沟通对调机过程和使用者接受度上起到至关重要的作用。

对于开机的使用者,在激活程序之前,要告知其准备开始通过人工耳蜗听到周围日常的声音,声音的仿真程度和清晰度并非首先应考虑的因素,应着重关注声音的大小和舒适度,如果有任何不适都要提出。婴幼儿则要请家长密切关注激活后孩子的反应。通常将舒适阈值整体降低,甚至可以降到一半的刺激量,T值可降低5~10个单位/步距再激活,然后再逐步提高刺激量,以免过度刺激。找到使用者最舒适的刺激量时可以尝试发出各种声音让其感受,目的要使输入的声音在电刺激动态范围之内,小声输入使用者能察觉,大声输入使用者响度感受同样是响亮但无不适,中等声音输入响度感觉舒适,无刺耳或噪声。可以一直保持在激活的状态下,尝试几个熟悉的单音节或数字,开始可以告知或写出发音的项目,听过数次之后,尝试使其进行简单的辨听,先从两个声音是否相同开始,如果听起来不同,可以进行分辨练习。同时告知使用者和家属在开机之后要坚持做听辨练习,以使其更快适应人工耳蜗的声音,并能从练习中发现分辨困难的问题,在后续的随访调机中逐一解决。如果一直对耳蜗的声音感到不适,可以整体降低舒适阈值,请使用者回家后在舒服的情况下坚持配戴以逐渐适应人工耳蜗的声音,不能急于求成。

对于随访调机的使用者,要激活程序的舒适阈值如要超过之前的程序,应有足够的客观测试结果或主观需求予以支持,尤其是使用者抱怨之前程序声音过小的时候。

2.8
其他辅助性测试

ESRT阈值被认为是判断舒适阈值最有效的客观检查,许多文献报道ESRT与舒适阈值高度相关。进行ESRT测试需要配合带有声反射衰减功能的声导抗测试仪,并检查植入者鼓膜完整情况。通常将声导抗仪的探测耳机插入植入侧的对侧耳,将测试模式切换至声衰减测试模式。使用226 Hz探测音持续记录反射状态,但通过某个电极发放电刺激后,观察是否记录到与刺激锁时出现的镫骨肌反射,最终找到最小能引出镫骨肌反射的电刺激值即为电诱发镫骨肌反射阈值。将获得的各个电极的ESRT作为舒适阈值整体降低后激活程序,再根据使用者的反应对舒适阈值进行提高或降低。舒适阈值不能超过ESRT,过度刺激反而会影响使用者的听觉感受。

响度扫描测试(sweeping)同样是检验舒适阈值设置的一种辅助检测手段,它不需要额外的仪器,只需在map中选择几个或全部电极,通常在舒适阈值扫描式发放电刺激,请使用者辨别是否有个别电极的响度远超出其他电极,以防止对个别电极设置的刺激量过大影响使用者对声音的感知和辨识。在使用者抱怨某些声音过响或过小时,也可以选择在动态范围的50%或其他位置扫描发放电刺激,以判断造成困扰的电极位置及设置并加以修改。

响度平衡测试(balancing)是成人语后聋患者调机必不可少的环节之一,尤其在使用者对耳蜗声音舒适度或者言语识别感觉不佳时使用。通常在随访调机或者使用者对人工耳蜗声音有一定的分辨能力时使用。在阈值测试和舒适阈值测试之后,通常map已基本完成,大多数使用者能够发现人工耳蜗声音的变化。但如果在做听辨练习时仍会抱怨人工耳蜗声音的音质或言语识别有困难,采用响度扫描也没有很好改善时,可选择2个或3各电极进行响度平衡测试。选择一组电极,在舒适阈值发放电刺激,请使用者比较声音响度,调整其中一个电极的刺激水平直至使用者听到的声音响度基本相同。Balancing可以在局部几个电极上测试,也可以全部电极或者在电极束上选择某两个不相邻的电极进行测试。

电刺激神经反应(electrically evoked compound action potential,ECAP)虽然在各品牌人工耳蜗软件中的名称不同,但都是指利用调机软件使植入体上的某个电极发放电脉冲刺激,并在另外的电极上记录到人工耳蜗内的ECAP,用以评估植入者听神经对电刺激的反应。它是一种客观测试,不受受试者心理、行为因素的影响,操作简单,不需要其他设备即可完成。它不仅为调机设置提供了重要依据,同时也可以作为验证动态范围设置是否合适的一种手段。通过调机软件的ECAP测试模块可以直接设置测试电极、记录电极以及刺激速率、脉宽、刺激强度和叠加次数等参数,并可直接记录ECAP波形。ECAP目前在术中监测中应用较多,对于不能配合调机的使用者也是获得更多阈值和舒适阈值信息的手段之一。但需要注意在清醒状态下,最大刺激量设置不能过大,否则将引起受试者的不适。

2.9
其他参数的设置及程序存储

如果使用者在基本的调机流程完成之后仍然对耳蜗声音有一些抱怨,或存在人工耳蜗畸形等其它问题的疑难患者,除了依靠咨询解释并嘱其继续坚持配戴适应外,还可以对调机软件上提供的一些相关参数进行调整,例如脉宽、输入动态范围、麦克风的音量、灵敏度、自动增益控制压缩(automatic gain control,AGC)、增益以及噪声抑制等,调整后让使用者进行比较。如果需要可以存储不同的程序。

将调试完成的map存入使用者的声音处理器中,目前大多数声音处理器允许储存多个程序,调机师可以根据需要存储程序并设置声音处理器上按键的功能,配有遥控器的需要将其与声音处理器进行耦合。

最后须向使用者和家属交待配戴使用的方法和注意事项,并给出康复建议,预约下一次的随访调机时间。

3
激活程序后及随访调机时的验证工作

在每次激活程序之后或随访调机前后,可以进行一些验证性的测试以判断程序设置是否得当或使用者配戴人工耳蜗后的听觉言语能力的变化。

林氏(Ling’s)六音包括/a/、/u/、/i/、/sh/、/s/以及/m/6个音节。它们几乎涵盖整个言语频率,因其操作简便在临床上被广泛使用。测试者距离受试者1~2m,采用口声发音测试即可。测试者不仅可以自己控制发声的大小来测试受试者对不同声音响度的反应,还可以通过这六音来测试受试者大致的言语分辨能力。对于一些调机时无法配合响度平衡测试的耳蜗使用者,可以在激活程序将这六个音节用中等强度两两分别发音给使用者,使其比较大小,再在相应的频率范围对舒适阈值进行微调也可得到较好的改善效果。在使用者日常生活配戴中,尤其是婴幼儿和不能自己掌握人工耳蜗配戴的使用者,家属同样可以利用林氏六音监测耳蜗的使用情况。

声场下的助听听阈和言语测试是调机师临床上常规采用的标准化测试。因其可以进行前后对比,显示结果直观,在人工耳蜗使用者及家属中的认可度也比较高。通常助听听阈阈值达到30~40dBHL即可,有些成人使用者因Map需满足其响度舒适要求在低频会略有提高。但需要注意的是不能仅依靠助听听阈的结果判断使用者的言语识别和交流能力,助听听阈只代表人工耳蜗在安静环境下对近似单纯声音的处理能力,并不能代表使用者的言语分辨能力。

对于不能配合助听听阈和言语测试的使用者,还可以采用调查问卷的方式获得人工耳蜗配戴情况的信息。例如对于婴幼儿使用者可以使用有意义听觉整合量表(MAIS/IT-MAIS)对日常配戴和声音听取方面进行评价。在开机前和每次随访调机之前由调机师对家长或老师进行问卷采访,鼓励家长或老师以举例及百分比的方式对问卷中的每个问题进行回答,最终由调机师进行判分,并请家长或老师在日常配戴生活中就这些问题继续观察孩子的表现,在下次调机时反馈。

目前,人工耳蜗的使用和调机多由厂家对调机师进行培训,大多数厂家会根据产品及软件的特性给出推荐的设置,因此尚无统一的调机方法。本文仅对日常的调机工作流程进行梳理和总结,并未对具体品牌或特殊调机(如双侧植入、声电联合刺激EAS、人工耳蜗畸形或疑难问题)进行详述,但无论任何人工耳蜗品牌,每一位植入者都需要有个性化的调机以满足他们对人工耳蜗声音的需要,最大程度的使其获益并最终回归主流社会,这同样也是调机师工作的最终目标。





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