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婴幼儿听力损失诊断与干预指南

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发表于 2018-4-5 10:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
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【引用本文】 国家卫生和计划生育委员会新生儿疾病筛查听力诊断治疗组. 婴幼儿听力损失诊断与干预指南[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018, 53(3): 181-188.
国家卫生和计划生育委员会新生儿疾病筛查听力诊断治疗组
通信作者:吴皓,上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科

前言
我国新生儿听力筛查工作历经20多年的发展历程,已进入到深化和全面推进阶段,现已在全国范围内普遍开展。2004年卫生部颁发了《新生儿听力筛查技术规范》,2010年专家组对其进行了修订。该规范要求所有筛查未通过的婴儿,应该在出生后3个月内接受全面的听力学及医学评估;确诊为永久性听力损失的婴儿均应该在6个月内尽快接受干预服务。这样做的目的是使听障婴幼儿最大限度获得听觉及言语交流能力以及良好的认知发育。
在前期大量临床工作的基础上,国家卫生和计划生育委员会“新生儿疾病筛查听力诊断治疗组”专家经过多次讨论和修订,共同编写了《婴幼儿听力损失诊断与干预指南》。指南分为听力损失诊断和听力损失干预两大部分,内容包含诊断标准、原则、方法及综合评估,干预指导原则、方法和效果评估。该指南主要为从事此项工作的临床医生、听力和言语康复等相关领域的专业工作者提供指导性意见,进一步规范我国婴幼儿听力损失的诊断和干预工作,全面提高听障患儿的康复效果。
婴幼儿听力损失诊断与干预工作涉及临床医学、听力学及言语病理学、生物医学工程学、教育学、心理学和社会学等诸多领域,需要临床医师、听力师、听觉言语康复专业相关人员及家长密切合作,协同开展工作。婴幼儿听力损失诊断与干预流程如图1所示。

图1 婴幼儿听力损失诊断与干预流程

第一部分:听力损失的诊断

本指南关注的目标性听力损失为所有婴幼儿先天性、双侧或单侧永久性(感音神经性、传导性和混合性)听力损失,语言频率(500、1 000、2 000和4 000 Hz)平均听力损失在30~40dB以上。
注:由于入住新生儿监护病房(NICU)的婴幼儿发生神经性听力损失的概率较高,如听神经病等,故这部分婴幼儿必须给予关注。此外,本指南所指为永久性听力损失,因此,婴幼儿期常见的分泌性中耳炎等并不包含在内。

一、诊断标准

本指南推荐的“听力正常范围”标准如下:①声导抗测试(含1 000 Hz探测音)鼓室图正常;②短声听性脑干反应(ABR)测试V波反应阈≤35 dBnHL;③耳声发射(OAE)测试,畸变产物耳声发射(DPOAE)各分析频率点幅值在正常范围内且信噪比≥6 dB,瞬态诱发耳声发射(TEOAE)各频率段相关系数大于50%,总相关系数大于70%;④行为测听听阈在相应月(年)龄的正常范围内。
注:成人行为测听有正常阈值范围,而婴幼儿目前仅有关于行为测试方案选择的共识,尚无“听力正常范围”,其听力诊断需要和其他听力学检测结果相互验证。

二、诊断原则

1.听力测试组合:应根据婴幼儿年龄和认知发育情况,选择适合该个体的客观听力检查和主观行为测听项目进行组合测试。
2.交叉验证:任何单一测听结果必须有其他听力测试结果的支持,只有经过多项测试结果的相互验证,才能明确诊断。此外,还应结合婴幼儿日常对声音的反应情况。
3.连续性:婴幼儿的听觉系统处在发育期,评估和诊断应有连续性,不能孤立地看待单次诊断结果。建议3岁之前每3~6个月随访1次,之后每年随访1次,直至6岁。
4.仪器设备校准和测试环境:仪器设备校准及测试环境应遵循相应国家标准(参考GB/T16403和GB/T16296)。
5.多学科合作:婴幼儿听力损失往往和全身状况相关,故应实行多学科合作原则,共同全面评估患儿的发育问题。

三、诊断方法

(一)采集病史
病史采集包括母亲妊娠期有无感染及用药史、患儿出生时情况、新生儿听力筛查情况、监护人观察婴幼儿日常对声音的反应情况、言语发育(包括言语前期和言语期)、智力和肢体运动发育情况,患病及其他器官的异常和用药史。此外,还应包括家族史和其他听力损失的高危因素[参阅《新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)》。

(二)体格检查
体格检查包括常规体检和耳鼻咽喉专科检查。常规体检又包括一般情况、生长发育和伴随畸形,要关注皮肤、毛发、颅面、眼、颈、心脏和肾脏等,以排除各种伴有听力损失的综合征;专科体检要注意外耳、耳道、鼓膜和软硬腭等情况。

(三)听力学测试
包括主观听力测试(行为测听)和客观听力测试(生理学测试)两大类。目前婴幼儿行为测听包括行为观察测试(BOA)、视觉强化测听(VRA)、游戏测听(PA)、纯音听阈测试以及言语测听;生理学测试包括声导抗及声反射、诱发性耳声发射、ABR以及听觉稳态诱发反应(ASSR)等。
用于确定婴幼儿听力损失的听力学组合测试,应包括生理学测试和行为测听(表1),以评估每侧听觉通路的完整性,评价整个言语频率范围的听敏度,确定听力损失的类型。根据婴幼儿听觉发育不同阶段的特点,分为出生至6个月和6个月至3岁的两个年龄段,分别进行听力诊断评估。
表1 婴幼儿听力组合测试项目

1.生理学听力测试
(1)ABR:包括短声(click)ABR和短纯音(tone-burst)ABR。ABR是目前最为成熟的听觉电生理测试,反映了从外耳至低级脑干听觉通路的完整功能。临床上常规采用的是短声ABR,其V波反应阈在一定程度上反映了2 000~4 000 Hz的行为听阈,一旦短声ABR检测结果显示存在听力损失,则需进行短纯音ABR测试,明确其他频段的听力损失程度,以全面了解听力图构型。
注:短声ABR所测得的反应阈是电生理阈值而非“听阈”,该阈值与2 000~4 000 Hz的纯音听阈相关性较好,在成人通常比实际听阈高出5~10 dB。
(2)骨导ABR:对判断是否为传导性听力损失以及了解先天性外中耳畸形患儿的耳蜗功能具有较高价值。
(3)耳蜗微音器电位(CM):记录操作简便,所需设备和记录方法都与常规短声ABR相同,对于ABR波形严重异常、未记录到OAE,怀疑听神经病的婴幼儿,建议行CM检查,以避免漏诊听神经病。
注:CM测试必须使用插入式耳机,刺激信号分别采用疏波、密波和交替极性三种方式,记录引出的反应;单纯疏波或密波声刺激引出的反应约在3 ms内,可见波幅较大的波峰和波谷,疏波和密波引出的波形相位相反,而交替极性刺激引不出波形。
(4)听觉稳态诱发反应(ASSR):该测试无需受试者及检测者的主观参与,形式上较为客观,但将ASSR的反应阈值用于婴幼儿临床听力损失评估时,需持慎重态度,尤其当听力损失为轻度或中度时,与实际的主观听阈可能存在较大差异,故临床上不提倡单独使用ASSR的结果直接为婴幼儿验配助听器。
(5)OAE:OAE是客观评估耳蜗(外毛细胞)及外周听功能的一种方法,OAE正常引出表明外周听功能在正常范围,它不依赖于听觉中枢神经系统。临床常用的有DPOAE和TEOAE。环境和患者自身的噪声对OAE的记录有重要影响,临床测试中由于探头放置、中耳功能和患儿状态等因素可导致OAE无法正常引出,可能会导致听神经病的漏诊。
(6)声导抗测试:声导抗测试主要用于评估中耳和听觉通路功能,包括鼓室图与镫骨肌声反射(226 Hz和1 000 Hz探测音)。7月龄以下婴儿对低频(226 Hz)探测音的敏感性差,即使中耳功能异常也会呈现正常的鼓室图,故7月龄以下的婴儿应采用1 000 Hz高频探测音进行测试,建议有条件者226 Hz和1 000 Hz探测音联合使用。

2.行为测听
行为测听是全面反映整个听觉通路功能的重要方法,可观察婴幼儿的听力发育情况,确认行为阈值和听力图构型,在听力评估交叉验证中起主要作用。其中行为观察测听(BOA)虽可观察6月龄以下婴儿对声刺激的粗略反应,但因其结果变异较大,不宜作为首选。

3.听力组合测试
(1)出生~6月龄的婴儿:该年龄段婴儿听觉行为发育程度尚低,其听力学组合测试如下:①ABR,包括短声ABR和短纯音ABR;当ABR不能引出波形时,可采用ASSR了解残余听力;②OAE测试;③1 000 Hz和226 Hz探测音的声导抗测试;④行为观察测试。
(2)6~36月龄的婴幼儿:①行为测听:采用视觉强化测听或游戏测听;②OAE测试:条件允许最好进行DPOAE和TEOAE测试;③声导抗测试:鼓室图测试,同时进行镫骨肌声反射测试;④ABR测试:在仪器最大声输出不能引出ABR波形时,可采用ASSR测试了解残余听力。

(四)影像学检查
颞骨CT检查一般采用高分辨率CT薄层扫描,了解有无中耳、内耳及内听道畸形,双侧听力损失患儿建议常规行此检查。为减少放射线对婴幼儿的辐射损伤,6月龄以下不常规推荐。
MRI有助于了解内耳膜迷路、蜗神经及脑发育情况,对内耳高分辨CT扫描无异常发现的单侧或双侧极重度聋儿,推荐行此检查。该检查对人工耳蜗植入术前蜗神经的形态评估具有重要价值。

(五)实验室检查
检查母亲和婴幼儿的血、尿有助于发现先天性或早期的感染,如风疹病毒、巨细胞病毒、梅毒和弓形体等感染。综合征型听力损失,也需要进行相关实验室检查以帮助确诊。

(六)其他检查
遗传因素约占先天性听力损失的50%以上,有条件时,推荐耳聋基因检测和相关病因学诊断。

四、综合评估

通过询问病史、体格检查、听力学测试以及影像学和实验室检查等,获取听力损失评估所需资料,在此基础上进行听力测试结果的交叉验证和医学综合评估。对于确诊为听力损失的婴幼儿,还应进行耳科和其他医学评估,以明确病因。此外,还应明确听力损失是单侧还是双侧,是永久性还是暂时性,为临床治疗和干预提供参考。
医学评估主要结合病史、儿童期发生永久性听力损失的家族史,鉴别是否为合并早发或者迟发性永久性听力损失的综合征,必要时行全身体格检查、影像学检查以及实验室相关检查。如合并眼科疾病或疑有发育迟缓,应转诊至相关科室行进一步评估和诊治。

五、听力损失的诊断

听力损失诊断包括听力损失程度、性质和病因等三部分内容。

(一)听力损失的程度
听力损失程度的判定,是选择恰当干预方案的前提。推荐用500、1 000、2 000和4 000 Hz的平均听阈来进行听力损失的分级,26~30 dBHL为轻度,31~60 dBHL为中度,61~80 dBHL为重度,80 dBHL以上为极重度听力损失。
对婴幼儿而言,最重要的是获得各言语频率的反应阈和听阈。6个月以内婴儿,建议采用气导和骨导短声ABR以及短纯音ABR或者ASSR进行测试,以获得各个频率的反应阈值,结合行为测听结果进行综合判断;6个月以上婴幼儿,推荐采用小儿行为测听以获得行为听阈,结合客观听力测试结果进行综合判断。

(二)听力损失的性质
听力损失可分为传导性、感音神经性和混合性听力损失。
1.传导性听力损失:鼓室图为B型或C型(1 000 Hz探测音多为无正峰/平坦型)、镫骨肌声反射引不出;气导短声ABR反应阈值>35 dBnHL,I、III和V波各波潜伏期延长,但波间期在正常范围;骨导ABR阈值正常;TEOAE和/或 DPOAE引不出。
2.感音神经性听力损失:鼓室图为A型(226 Hz)或正峰型(1 000 Hz);短声ABR反应阈值>35 dBnHL;TEOAE和/或DPOAE异常。
注:听神经病的患儿鼓室图正常,镫骨肌声反射异常,短声ABR引不出或严重异常,TEOAE和/或DPOAE可正常引出或幅值下降,CM可引出,其行为测听结果和ABR结果严重不符。
3.混合性听力损失:同时具有传导性听力损失和感音神经性听力损失的特点。

(三)听力损失的病因
对于诊断听力损失的病因,临床有一定难度。通过详细询问病史、家族史以及听力学和相应的辅助检查,可望对部分听力损失的病因做出诊断。

六、追踪随访

针对听力诊断异常或听力损失高危的婴幼儿,应进行定期随访。听力诊断异常的婴幼儿,3岁前每3~6个月随访并评估1次;通过新生儿听力筛查,但伴有听力损失高危因素的婴幼儿,3岁以内每年至少做1次诊断性听力学评估。
注:对家长不同意筛查以及通过初/复筛,且无高危因素的婴幼儿,应向家长传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法和知识,发放科普宣教材料,一旦发现听性行为异常或怀疑有听力损失,应及时进行诊断。对通过初/复筛但有高危因素的婴幼儿,以及未通过复筛但在诊断程序中评估为正常听力范围的婴幼儿,因其在成长过程中发生迟发性听力损失的概率要高于正常儿童,故应定期跟踪追访(每年至少1次直至6岁),一旦发现听性行为异常或怀疑有听力损失,应及时进行诊断。

第二部分:听力损失的干预

在儿童成长发育过程中,对外界声音的感受、对言语的感知以及语言的形成从一出生就开始了。最新研究表明,发生在任何年龄阶段的听力损失都会对儿童的听觉和言语发育产生影响,同时还会影响其认知和学习能力,甚至影响其他生存能力的发展。对先天性听力损失婴幼儿而言,早期发现(1个月内)、及时诊断(3个月内)和尽早(6个月内)采取积极有效的干预措施,加以科学的听觉言语康复训练,可使其获得正常或接近正常的言语发育,最终融入主流社会。

一、干预指导原则

“早期干预”是尽可能早地给永久性听力损失儿童提供个性化的干预,包括听力补偿、听觉言语康复、行为康复治疗以及教育等相关项目。早期干预建议遵循以下原则:①在患儿家长知情同意的前提下给予指导,使其理解早期干预的意义;②对已确诊患儿应尽早验配助听器和/或植入人工耳蜗;③助听器使用3~6个月后,如果收效甚微或无效,应尽早行人工耳蜗植入;④双侧干预模式优于单侧;⑤倡导干预方案个性化;⑥密切观察,定期追踪随访,注重干预前后的效果评估。
单侧听力损失的干预:对于单侧听力损失婴幼儿的干预尚存在诸多争议,但已有研究表明,单侧听力损失对患儿的全面发育也是有影响的,通过验配助听器或人工耳蜗植入可能会帮助部分患儿改善交流情况。因此,建议对此类婴幼儿给予高度关注,密切随访。

二、干预方法及手段

(一)助听器验配
助听器验配是婴幼儿早期听力干预的重要手段,目的是使患儿获得最佳听觉效果,为进一步的言语及语言康复训练提供先决条件,最终获得较好的言语-语言发展,实现与正常儿童一样健康成长。绝大多数双耳听力损失的儿童,都可从个性化的助听器验配中获益。
由于听障患儿不具备语言表达及交流能力,临床上又缺乏精确的主观评估手段,验配师很难在短时间内了解助听器的使用效果,故婴幼儿的助听器验配一直是领域内的难题。我们建议婴幼儿助听器验配应遵循以下原则。
1.诊断明确:婴幼儿的听力学和医学诊断一定要力求准确(包括外耳、中耳、内耳和蜗神经、脑干及听觉中枢等听觉通路的完整性),还应明确鉴别听神经病、大前庭水管综合征及其他代谢和遗传性疾病。
2.准确评估听力损失程度:应获得双耳可用于助听器验配的全频段预估听力图(至少包括500、1 000、2 000和4 000 Hz的听阈值)。
3.专业医学验配:婴幼儿助听器验配除涉及助听器和听力学专业相关知识外,还涉及听力损失患儿的综合医学评估,因此,验配人员应该具备较好的医学背景知识。
4.双侧听力损失者给予双侧助听器验配,一侧植入人工耳蜗的儿童,建议对侧验配助听器。
5.避免不干预或干预不足:主、客观听力学测试均未引出反应,并不意味着患儿没有残余听力,研究表明,大多数患儿在低中频可能保留一定程度的残余听力。因此,应早期验配助听器,尤其1岁以内的婴儿不应放弃助听器验配。
6.避免过度干预:由于婴幼儿缺乏有效主诉,在验配过程中应避免过度放大,损伤残余听力。另外,婴幼儿存在听觉发育迟缓的现象,因此,对于小于6月龄且听力损失为轻度的婴儿,验配助听器时要慎重,力求做到适度干预。
7.选择高性能助听器:应保证助听器的各项电声学特性满足儿童发育过程中对频响和输出等参数的要求,在条件许可的情况下尽量选择高品质助听器,尤其是抑制反馈的性能要好。婴幼儿验配助听器时不主张启用指向性麦克风和多程序切換功能。
8.重视助听器验配后的验证和效果评估:助听器验配后的调试、验证和效果评估是验配师和患儿家长的共同职责,要认识到助听器验配和调试是一个逐步精确和完善的过程,鼓励使用真耳分析技术。验配机构还应指导家长如何在日常生活中评估助听器的使用效果,观察并提供患儿听性行为信息,为进一步精准调试助听器提供参考。
9.正确使用耳模:耳模要具有良好的声学特性,并根据需要定期更换。
10.加强患儿家长或监护人宣教,定期随访,使其能正确使用、维护助听器。

(二)人工耳蜗植入
对于重度或极重度感音神经性听力损失的婴幼儿,植入年龄一般推荐12个月左右,在一些特殊情况下,植入年龄可以提早或推迟。对于年龄小于12月龄的婴儿通常要求有效验配助听器,观察使用助听器3个月以上的听觉言语康复效果,如果无效或效果不明显,则需尽快植入人工耳蜗。若术前患儿能配戴3~6个月助听器并进行听力康复训练,则有助于术后言语能力的提高。
双模干预模式(一侧人工耳蜗植入,对侧使用助听器):人工耳蜗植入与对侧耳联合使用助听器,能更好地利用对侧耳的残余听力,避免听觉剥夺的发生,实现双耳聆听,使人工耳蜗植入术后的听觉效果更接近生理状态。强烈建议单侧人工耳蜗植入的儿童,对侧耳植入前已使用助听器者在人工耳蜗开机的同时仍应继续使用助听器,对侧耳没有使用助听器者也建议尽快验配助听器。此外,植入耳原则上建议在同等条件下选择残余听力较差耳,以便对侧耳的助听器能发挥较好作用。
双侧人工耳蜗植入:双侧植入能提高噪声环境下的言语识别能力,同时增强声源定位能力,与单侧植入相比能获得更好的听觉效果。
有关人工耳蜗植入的详细内容,请参阅《人工耳蜗植入工作指南 (2013)》。

(三)骨传导助听器
外、中耳发育畸形的婴幼儿,由于耳廓畸形、外耳道闭锁或严重狭窄,无法佩戴常规气导助听器,故需要采用骨传导助听装置。此外,先天性外、中耳畸形患儿大部分为外、中耳畸形,内耳畸形较为少见,听力损失常表现为气导听力下降而骨导听力正常或接近正常,因此通过骨导助听后可以获得良好的言语感知和识别。由于婴幼儿颅骨骨质较薄,故推荐佩戴软带骨传导助听器,待到6岁以后,可考虑植入式骨传导助听器。

三、干预效果评估

听力干预的效果评估,对于临床听力师和患儿家长均具有重要意义。根据效果评估,可了解患儿干预后在言语及语言发展、行为认知和学习等方面能力的改善程度,从而判断干预措施是否有效。应根据患儿年龄、认知水平及行为能力等采用不同的评估方式,并坚持长期监测。长期的评估监测主要分为听觉能力、语言能力和学习能力等三方面,内容包括听力学、婴幼儿交往能力、神经或情感发育水平、认知发育水平以及学业发展水平的持续评价。

(一)听觉能力评估
包括听阈、言语识别和调查问卷三部分:①听阈评估是指在声场条件下,应用啭音或窄带噪声对听力补偿和/或重建后各频率的听阈进行测试,为助听器或人工耳蜗的调试提供依据。②言语识别能力评估包括声调识别、声母识别、韵母识别、单音节词识别、双音节词识别、短句识别及在不同信噪比条件下的言语识别等,评估结果有助于判定助听器验配和/或人工耳蜗植入后患儿对汉语语音及言语的识别能力以及听中枢处理能力,为制定个性化康复方案提供依据。③调查问卷能较全面反映听障儿童在日常生活中的听觉能力,常用的问卷包括有意义听觉整合量表(MAIS)、婴幼儿有意义听觉整合量表(IT-MAIS)、父母评估孩子听说能力问卷(PEACH)、教师评估孩子听说能力问卷(TEACH)、听觉能力分级问卷(CAP)等标准化的问卷。通过对密切接触患儿的家长、康复教师等进行问卷调查,获得其在自然环境中的听觉康复效果信息,为康复教育指导、调试辅听设备及优化助听装置提供依据。

(二)语言能力评估
可采用“亲子游戏”录像观察及相应问卷调查的方法进行评估。①语言能力评估题库的编制是依据汉语语言的结构及使用规律,以健听儿童在各年龄段上的语言发育指标作为参照,将语言年龄(即健听儿童的实际年龄)作为评估标准,评估内容具有明显语言发展意义的特征,可获知听力障碍儿童的语言年龄并以此衡量其语言能力发展是否平衡、是否达到预期的语言康复目标,从而为下一步康复方案的制定、康复策略的选择提供依据。②问卷评估包括言语可懂度分级问卷(SIR)、有意义使用言语量表(MUSS)及语言功能评估问卷等。③录像评估分析指标主要包括轮流交流、听觉注意、主动交流、视觉交流等方面,评估结果能够反映听障儿童在日常生活中的听说交往能力。

(三)学习能力评估
可选用格雷费斯心理发育行为测查量表(中国婴幼儿精神发育量表)。对疑有精神智力发育迟缓(格雷费斯测验精神发育商<70分)或有异常心理行为表现的患儿,建议到专业机构行进一步观察和诊断。评估结果可为个性化康复方案的制定提供依据,并可帮助家长建立客观和合理的心理期望值。
1.干预效果的评估应始终贯穿在听觉言语康复的过程中,通常需要遵循以下原则。
持续完整的听觉言语能力训练、评估、管理,定期对康复效果进行评估,确保聆听效果处于优化状态。
2.保障规范康复设施的提供、声学环境的优化以及优听条件的创造。
3.注重和强调“以听为主”的理念,建立以听觉能力为主的优势,合理应用视觉、触觉等辅助手段,达到对声音的察知、辨别、识别以及理解的听觉训练目标。
4.遵循儿童语言习得客观规律,从言语理解着手,结合日常生活情景,注重培养语言运用能力。
5.在语言学习过程中,重视言语生成环节(如呼吸、发音、构音等)方面存在的问题,并加以矫治,以提高语音清晰度。
6.坚持以康复效果评估为基本,结合诊断教学的方法,实现听觉言语康复训练的个性化、专业化、科学化服务。
7.坚持全面康复理念,融合健康、科学、语言、艺术、社会等学前儿童的五大发展领域,促进听力损失儿童的全面发展。
来源于——中华耳鼻喉

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