耳鸣诊治基本原则与耳鸣习服疗法

苏文

王洪田1 黄治物2 李明3 胡岢4

【中图分类号】R764．45 【文献标识码】A 【文章编号】1006—7299(2007)05—0346—02



耳鸣是临床常见症状，发生率很高，估计中国有1．3亿耳鸣患者。虽然人数众多，但并不是所有的耳鸣患者均就医治疗，只有那些以耳鸣为第一主诉并且影响休息、学习和工作，甚至使患者感到非常苦恼时才来耳鸣门诊求医。如果患者同时有眩晕、耳聋、耳鸣、头痛等症状时，以眩晕为首要症状者多首先到眩晕门诊求医，以耳聋为首要症状者则首先到耳聋门诊求医。

1 耳鸣的诊断原则

首先是寻找耳鸣的病因，应从三个方面寻找病因：一是听觉系统疾病，二是除听觉系统以外的全身疾病，三是心理问题或疾病。在选择各种检查方法时应该有的放矢，尽可能找到耳鸣的病因、诱发因素、加重或缓解的因素，避免漏诊和误诊严重的疾病，比如听神经瘤、颅内外血管畸形、桥小脑角胆脂瘤等。

2 耳鸣的治疗

首先应该对因治疗，比如治疗突聋、梅尼埃病、中耳炎、听神经瘤、颈椎病、动脉硬化、动静脉畸形、脑血管意外、腭肌阵挛、咽鼓管异常开放等。病因明确、对因治疗后病因治愈耳鸣也同时消失，这类患者的结果是理想的，也是大部分医生都能做到的。对于病因不明确的、病因明确但久治不愈的、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者，应该采取对症和对因同时治疗的综合疗法：

急性耳鸣(病程在3月内)应按照突聋的治疗方案和方法进行治疗。慢性耳鸣(病程超过3月)则主要采取综合治疗方法。

对症治疗的方法很多，比如掩蔽疗法、松弛疗法、生物反馈疗法、微波、电刺激、药物等等。但任何方法都必须包括心理咨询和治疗，否则，不能解决与耳鸣相关的心理问题。目前国际流行的耳鸣习服疗法(finnitus retraining therapy，TRT)也是一种综合疗法[1]。该疗法的首倡者美国Emory大学的Jastrebof教授日前曾来中国讲学。TRT疗法是按照他首先提出的耳鸣神经生理模型发展而来，其目的是让患者适应或习惯耳鸣，内容则包括咨询(counseling)和声治疗(sound thera．py)。在早期有关TRT的文献中，咨询的内容包括讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识、转移注意力、松弛训练、心理咨询和调适，而声治疗被称为不全掩蔽。声治疗与掩蔽非常相似，二者的根本区别一是声治疗音量要小，二是声治疗不用纯音或窄带噪声，而用白噪声或自然界的声音，而以往的掩蔽疗法用中心频率与耳鸣一致的纯音或窄带噪声。将“不全掩蔽”改为“声治疗”表明Jastrebof对TRT进行了修正和发展[2,3]。

现在的TRT疗法可以使患者在3个月时基本适应和习惯耳鸣，而数年前的TRT疗法需要6个月才能使患者见到疗效。TRT疗法要求患者坚持最少18个月的时间以便巩固效果。ⅡtT疗法的适应症是：病因不明确的耳鸣、病因明确但久治不愈的耳鸣、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者。虽然Jastreof没有明确提出TRT疗法的疗效标准，但根据该疗法的目的不难推断出以下疗效评定标准：治愈：耳鸣完全消失，伴随症状也完全消失；或不管耳鸣响度怎样变化，在所有时间里完全适应。显效：耳鸣明显减弱1／2以上，伴随症状也明显减弱1／2以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在80％时间里大部分适应。有效：耳鸣减弱1／3，伴随症状减弱1／3以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在50％时间里部分适应。无效：耳鸣不变或加重，伴随症状不变或加重；或在所有时间里仍不适应。Jastrebof报告对耳鸣患者行TRT治疗l8个月疗效在80％以上，但有3．5％的加重者[4]，这可能与心理问题的性质和严重程度有关(Jastrebof本人为患者咨询，他是神经科学家，不是心理学家)。因此，对于那些心理问题严重甚至有严重心理疾病的患者，还应该找心理医生来解决。

3 耳鸣与心理问题

耳鸣与心理密切相关，心理问题可以是耳鸣的原因，也可以是耳鸣的结果。可以说每个来就诊的耳鸣患者都有心理问题[5]。因此对于耳鸣的患者，医师可以告之：“您有两方面问题，一是耳鸣，二是与耳鸣相关的心理问题。有时候，心理问题的严重程度可以超过耳鸣本身。”患者明白了耳鸣与心理问题的关系之后，可以积极主动地配合治疗。

由于耳鸣与心理因素密切相关，每个耳鸣患者都可能存在心理问题，所以在临床上应该避免任何负面意见的影响，比如尽量不对患者说“不好治”、“没有好办法”等等。患者最常关心的问题是“我的耳鸣能治疗吗?”、“耳鸣有什么好办法和特效药?”、“耳鸣有什么新进展?”。作为治疗耳鸣的医生，应该简短、肯定而又巧妙、不失原则地回答患者提出的问题，让患者存有希望。在书写病历下诊断时，病因不明确的耳鸣可以写“耳鸣，原因待查”，病因明确的可以写“耳鸣，突聋后遗症”。最好不写“神经性耳鸣”，因为很多患者已经获得的信息是“神经性耳鸣不好治，就像得了癌症一样”，这无形当中增加了患者的心理负担。

针对中国的文化背景与美国的差异，应该发展中国版的或中国特色的TRT疗法。Jastrebof在实行TRT治疗时不提倡用药物，而在中国，绝大多数人认为只有药物才能治病，不给药物就很难取得耳鸣患者的信任，所以应该给予药物，哪怕是安慰剂也是值得尝试的[6]。


TRT是目前很好的耳鸣综合治疗方法，但在中国还没有被广大耳鼻咽喉科医生认真了解，更谈不上l临床推广应用了，所以，应该做好培训和推广工作。现在应该是建立国内初步的耳鸣程度分级与疗效评定标准，并认真做好宣传、培训和临床推广工作，缩小与国外同行在耳鸣研究、诊断和治疗方面差距的时候了。希望有志耳鸣研究、诊断和治疗的同仁给与积极的关注和支持。

4 参考文献

1 Jastrebof PJ，Jastrebof MM．T'lnnitus retrainiIlg therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance[J]．otolary ClNorth Am，2003，36：321．

2 Jastrebof PJ．Jastrebof MM．Tinnitus retraining therapy：a diferent view on finnitus【J]．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，20O6，68：23．

3 胡岢．感音神经性耳鸣的治疗[J]‘．中国听力语言康复科学杂志，20O6，15：10．

4 殷善开，罗慧敏．耳鸣习服疗法[J]．听力学及言语疾病杂志，2004，12：371．

5 王洪田，周颖，翟所强，等．耳鸣的心理学问题[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：14．

6 王洪田，姜泗长，韩东一，等．耳鸣习服疗法治疗耳鸣ll7例临床分析[J]．中华医学杂志，2O02，82：l 464


听力学及言语疾病杂志

百合花的眼泪

苏版主真是博学啊、、、、

年轻真的好

烦人的耳鸣！