www.chineseaudiology.com 作者：张华
单侧性听力损失（unilateral hearing loss，UHL）是临床常见的听力损失类型之一。与双侧听力损失患者相比，由于UHL患者一侧听力正常，这就使得该类患者对噪声的察觉更为敏感。在进行听力放大干预时，UHL患者对声信号放大处理的质量要求远远高于双侧听力损失患者，临床听力学家在面临此类患者时往往会感到更具挑战性。本文针对UHL患者面临的聆听困难，听力放大干预方式进行介绍，希望对临床听力学家在处理此类问题时能够有所借鉴。
1 UHL概述
1.1 UHL的定义。UHL指一侧听力损失程度轻重不一，可以为轻度到重度甚至极重度听力损失，而另一侧听力则完全正常（≤20dB HL）。有些UHL患者差耳侧的听力损失表现为极重度聋或全聋，词汇分辨能力极差或对经放大处理后的声信号耐受性差，动态范围狭窄，不能够通过听觉辅助装置获得有效帮助，这种类型的听力损失称为单侧全聋（single sided deafness，SSD）。
1.2 UHL患者面临的聆听困难。日常生活中，UHL患者面临的听力问题主要包括以下4个方面：
①声源定位困难，患者往往认为声音都来自好耳侧；
②当言语声出现在差耳侧时理解困难；
③噪声环境下言语辨别困难，当噪声源位于好耳侧时辨别困难尤为突出；
④由于UHL患者主要依赖好耳聆听，与双耳聆听相比，声音强度降低，当声源距离较远时聆听困难。由于对于儿童患者，除上述问题外，还可能出现学习困难，注意力不集中，社交及情感发育障碍等[1]。
1.3 UHL患者的放大干预。UHL患者的放大干预方式主要包括3个方面：
①气导助听器，即在差耳侧按照常规方法进行助听器选配，该方法对UHL患者的效果主要取决于差耳侧的残余听力水平；
②信号对传（contralateral routing of signals，CROS）系统；
③个人无线调频系统（Personal FM System）。
在澳大利亚开展的一项针对UHL儿童患者助听效果的研究中，分别就助听器、CROS系统和Personal FM System在不同聆听环境下的效果进行对比分析（表1）。不同环境下三种放大干预方式的效果对比，鉴于常规助听器的干预方式已经是广大临床听力学家较为熟悉的干预途径，且干预效果受UHL患者听力损失影响大，本文主要就CROS系统和Personal FM System进行介绍。
2 CROS系统
CROS[2，3]系统是专门为UHL患者设计的一种助听器装置，放大过程中，戴在差耳侧的传声器将信号传输到佩戴在好耳侧的助听器，患者通过好耳感受声音。CROS系统主要包括3种类型：第一类是传统的CROS系统，即声信号在差耳进行接收经气导途径传到好耳，如线模拟式（wired-analog）、有线可编程式（wiredprogrammable）、无线模拟式（wireless-analog）和数字式；第二类为准经颅传导的CROS (quasi-transcranial CROS) 系统，即差耳侧接收的声信号经颅骨传至对侧耳蜗，在这种模式中传导的仍为气导信号；最后一类为真正意义的经骨导传导型CROS系统，即差耳侧接收的声信号经骨导方式传至对侧耳蜗，如眼镜式骨导助听器等。
表1 不同聆听环境下UHL患者3种放大干预方式效果对比 | | 助听器（选配在差耳侧） | CROS系统（声信号由好耳侧接收） | Personal FM System（声信号由好耳侧接收） | | 声源方向识别 | 取决于听力损失程度 | 没有帮助 | 没有帮助 | | 噪声环境下言语辨别 | 取决于听力损失程度 | 效果极小（minimal） | 效果好 | | 远距离言语辨别 | 取决于听力损失程度 | 效果较小（small） | 效果好 | | 声源位于差耳侧的言语辨别 | 取决于听力损失程度 | 效果好 | 效果好
（谈话者麦克风位于UHL患者差耳侧） |
2.1 传统CROS系统对UHL者的局限性。尽管CROS系统为UHL患者的听力补偿提供了一种方案，然而，在20世纪60年代中期几乎所有类型的传统CROS系统均遭到了质疑的声音[4]。其原因主要在于传统CROS系统在帮助UHL患者使聆听变得容易的同时，也使某些原来听起来容易的声音变得困难。具体表现为当言语声位于UHL患者好耳侧而噪声位于差耳侧时，位于差耳侧的噪声经传统CROS系统放大后也将传至好耳侧。从这个角度看，反而使原来舒适的聆听环境变得嘈杂。此外，日常聆听环境往往是言语声和噪声同时存在，而传统CROS系统很难提供给UHL患者清晰的音质，这就造成UHL患者对助听器的期望难以通过传统CROS得以实现。
2.2 传统CROS系统的改进。为提高UHL患者的聆听舒适度和交流能力，早期曾经对传统CROS系统进行过诸多改进的研究，包括对双耳信号对传式（bilateral contralateral routing of signals，BICROS）系统的改进以提高聆听舒适度等。在对BICROS系统的改进中，在差耳侧增加音量控制旋钮，当差耳侧有噪声出现时，UHL患者通过调节音量旋钮自行降低音量，同时在好耳侧采用开放式耳模，在进一步降低差耳侧噪声的同时提高聆听舒适度。此外，改进研究还将数字降噪技术应用在CROS系统信号处理中，当麦克风探测到言语信号后，将信号进行放大处理，而当麦克风探测到噪声信号后则自行衰减或关闭，数字降噪技术的应用可有效提高UHL患者的满意度。
传统CROS系统麦克风和接收器间均由导线连接，因此在外观和信号处理质量上存在局限性。针对这一问题，早期研究在麦克风和接收器的连接方式上进行改进，将导线的连接方式改进为无线连接，如采用FM发射器和FM接收器等。
近年来，随着听力学的快速发展，两种新型骨导CROS系统相继应用于UHL患者，即骨锚式助听器（bone anchored hearing aid，BAHA）和Trans Ear。
2.3 BAHA。BAHA是一种需要手术植入的骨导装置，主要用于传导性或混合性听力损失的放大干预，例如慢性中耳炎等。该装置最早诞生于1977年，1996年通过美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证，允许应用于传导性及感音神经性耳聋患者。2002年FDA批准将BAHA应用于UHL患者。
BAHA由三部分组成，分别为金属钛植入体，外部邻接部分（abutment）以及声音处理器。其工作原理与传统骨导助听器相似：首先由声音处理器的麦克风接收声音，声音处理器内部的换能器将声信号以振动形式通过邻接部分传至耳蜗，最终刺激听神经产生听觉。对于UHL患者，可以在差耳侧植入BAHA，将差耳侧接收到的声音经头颅，以振动形式传至好耳侧，这样可避免差耳侧的声音发生遗漏，降低对UHL影响。
由于BAHA需要通过手术进行植入，因此，与普通助听器相比，BAHA植入者的适应证更为严格，对于UHL植入者应满足以下条件：①无法通过药物、手术、普通气/骨导助听器等方法有效改善听力；②不存在影响手术伤口愈合的疾病；③主观上愿意接受，并具有合理期望值；④年龄＞5岁。
Wazen等[5]对24例BAHA使用患者效果进行评估，评估包括患者的满意程度、听力改善情况和并发症的发病率3个方面。评估结果显示，对于使用10～13年的患者，平均每天使用15.6小时，所有患者的平均满意度得分为4.5分（1分最低，5分最高）。平均言语接受阈从植入前的52 dB HL改善为27 dB HL，经统计学分析差异显著，且无重大并发症发生。
2.4 Trans Ear。与BAHA相比，Trans Ear无需进行手术，TransEar是在差耳侧放置一耳背式助听器，并在耳道内放置一震荡器。声音被耳背式助听器接收后传至耳道内的震荡器，再由骨导途径传至好耳侧的耳蜗。Trans Ear采用数字信号处理方式，各项声学参数可通过NOAH软件进行设置，并可为患者设置两种聆听程序，分别适用于安静和噪声环境。
2.5 BAHA的改进。BAHA的诞生为UHL患者提供了一种新的听力干预途径，使得众多UHL患者在听力补偿、声源方向性辨别，噪声环境下言语辨别、日常生活环境满意度等方面均得到明显改善[6～8]。尽管如此，BAHA在外观、功率、言语清晰度等方面仍存在局限性。为解决上述问题，Divino和Intenso相继问世。Divino将方向性麦克风集成在机身内，因此较BAHA在体积上有所缩小，使外观更加小巧。Divino可存储两个程序，分别使用在安静和噪声环境中，此外，该助听器还可通过直接音频输入（direct auditory input，DAI）和调频系统、红外线系统等其他听觉辅助装置相连。除上述功能外，患者还可根据需要定制电感功能。Intenso的改进则主要体现在功率方面，与BAHA相比，Intenso的功率提高13 dB，使选配范围得到进一步扩展。
3 个人无线调频系统
个人无线调频系统由两部分组成，即发射器和接收器。使用过程中，说话者佩戴的麦克风与发射器相连，发射器以调频无线电波形式将信号传至UHL患者佩戴的接收器。
UHL患者面临的最大困难是噪声环境下聆听困难，由于个人无线调频系统能够有效提高信噪比，因此该装置是帮助UHL患者改善听力的重要途径，这一点已被众多学者所证实。
个人无线调频系统可以通过两种方式用于UHL患者：对于已经在差耳侧选配了助听器的患者，可以将个人无线调频系统的接收器与助听器相耦合匹配。对于没有助听装置的患者，可以采用耳级（ear-level）个人无线调频系统将接收器戴在患者好耳侧，同时采用开放式耳模，这种方式对于重度以及极重度UHL患者尤为适用。
4 针对UHL患者放大干预的注意事项
除放大干预途径外，临床听力学家还可提供有益于UHL患者的聆听技巧，例如交流时面对谈话者，从其面部表情、口形中获得帮助信息；靠近谈话者，当谈话者位于侧面时，以好耳侧邻近谈话者等。灵活运用上述聆听技巧可以帮助UHL患者更好的通过助听装置获益。
参 考 文 献
1. McKay S，Iyer A．Management guidelines for children with unilateral hearing loss．The ASHA Leader，2005：4-10．
2. Stach BA著，吴展元，蒋涛，杨强译．听力学词典．北京：中国科学技术出版社，2005．
3. 张华．助听器．北京：人民卫生出版社，2004．
4. Valente M．Fitting options for adults with unilateral hearing loss．Hearing，2007，60：13-17．
5. Wazen JJ，Caruso M，Tjellstrelm A．Long-term results with the titanium born-anchored hearing aid：The U.S. experience．Am J Otol，1998，19：737-741．
6. Wazen JJ，Spitzer J，Ghossaini SN，et al．Results of the bone-anchored hearing aid in unilateral hearing loss．Laryngoscope，2001，111：955-958．
7. Hol MK，Snik AF，Mylanus EA，et al．Does the bone-anchored hearing aid have a complementary effect on audiological and subjective outcomes in patients with unilateral conductive hearing loss？Audiol Neurootol，2005，10：159-168．
8. Lin LM，Bowditch S，Anderson MJ，et al．Amplification in the rehabilitation of unilateral deafness：speech in noise and directional hearing effects with bone-anchored hearing and contralateral routing of signal amplification．Otol Neurotol，2006，27：172-182．
中国医学文摘耳鼻咽喉科学
March 2009, Vol.24, No.2/NEWS AND REVIEWS | 
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发表于 2009-4-25 09:22
发表于 2009-4-25 16:39
