[转帖]13例不同类型人工耳蜗植入手术的临床分析

苏文

13例不同类型人工耳蜗植入手术的临床分析
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发布时间： 2004-5-6 21:02:56 被阅览数： 20 次
第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科
全军耳鼻咽喉专科中心
邱建华 乔 莉 卢连军 陈福权 查定军 黄维国 王锦玲
PPT 格式
[摘要]
目的 探讨人工耳蜗植入手术的相关问题。
方法 对2000年12月～2002年3月13例人工耳蜗植入手术进行了回顾性分析，其中男5例，女8例，年龄1岁10个月～18岁，所有病例无遗传史。其中先天性耳聋8例，药物性聋5例，语前聋11例，语后聋2例；有高热病史2例，脑膜炎病史1例，腮腺炎病史2例。11例术前有超过1年的正规语训及大于3个月的助听器配戴史。2例未经正规语训及配戴助听器。术前听力学检查26耳中25耳ABR>100 dB，1耳>90 dB，鼓室图均为A型曲线，畸变产物耳声发射未引出。双侧半规管麻痹2例，颞骨薄层CT扫描耳蜗畸形2例。所有病人均行右侧人工耳蜗植入手术，术中面神经监测。其中植入澳大利亚Neuclear24型人工耳蜗10例，奥地利Med 40+ 2例，美国Clarion人工耳蜗1例，病人术后1～1.5月开机调试及跟踪随访。
结果 12例病人耳蜗植入成功，1例病人因耳蜗硬化电极未能全部植入，8例病人术后3天有轻度眩晕，无其它手术并发症发生。开机调试后所有病人均能听到声音。术后随访，已有3例病人入正常学校上学。
结论 就手术相关问题及术后X线电极定位等值得注意的问题进行了讨论。
关键词 人工耳蜗；手术
人工耳蜗是目前治疗双耳重度感音神经耳聋及全聋患者的有效方法，很多人工耳蜗植入者，术后不仅能听到声音，而且可以用语言进行交流，但人工耳蜗装置昂贵，对人工耳蜗植入技术要求高，我科自2000年12月～2002年3月，共施行不同类型人工耳蜗植入手术13例，现总结报告如下：
临床资料
一、一般资料
13例病人中，男5例，女8例，年龄1岁10个月～18岁，所有病例无遗传病史。其中先天性聋8例，药物中毒性耳聋5例；语前聋11例，语后聋2例，术前有高热病史2例，脑膜炎病史1例，腮腺炎病史2例。
术前11例病人有超过一年的正规语训及大于三个月的助听器配戴史。2例未经正规语训及配戴助听器。
听力学检查，26耳中，25耳ABR>100 dB，1耳>90 dB；中耳分析鼓室图均为A型曲线，畸变产物耳声反射（DPOAE）26耳均未引出。前庭功能检测，双侧半规管麻痹2例。颞骨薄层CT及MIR扫描，内耳Mondini畸形2例。
全部病人均行右侧人工耳蜗植入手术，术中面神经监测，其中植入澳大利亚Neuclear24型人工耳蜗10例，奥地利Med-EL 40+ 2例，美国Clarion人工耳蜗1例。
二、手术方法
全麻插管后，病人仰卧偏头位，术耳向上。在耳后上方用美兰定位植入接收刺激器的位置。距耳后沟5mm做长约7cm的直切口（行澳地利Med-EL 40+及美国Clarion人工耳蜗植入者切口上端向后上颞枕方向略延伸）深达骨膜，头皮夹止血。暴露乳突骨面行乳突轮廓化，显露外半规管及砧骨短脚及短脚窝。削薄外耳道后壁，显露面神经垂直段骨管。在面神经骨管、垂直段与鼓索神经之间的三角区磨开面神经隐窝进入后鼓室。调整显微镜的角度，可见圆窗龛缘及部分圆窗膜。活动听骨可见圆窗内有反射光点闪动，提示鼓阶通畅。于圆窗龛前缘用0.5～1mm金刚钻头磨入2～3mm达鼓阶内，清除骨渣，用颞肌筋膜塞住植入通道备用。于耳后上方用切割钻磨一骨槽，深约3～5mm，大小与接收刺激器龛入部份相同。
将刺激电极通过耳蜗钻孔送入鼓阶，直至电极的刺激点全部送入鼓阶为止，（行美国Clarion人工耳蜗植入时，可用电极推进器将刺激电极及环抱电极的固定硅胶送入耳蜗鼓阶）。在耳蜗钻孔与插入的刺激电极空隙之间用颞肌筋膜碎块堵塞，耳脑胶固定，不使外淋巴液外渗。参考电极置于颞肌下面。然后将人工耳蜗接收刺激器，嵌入到做好的骨槽内并固定，检测电极的电阻，行皮内切口缝合。
结果
12例病人耳蜗电极植入成功，1例病人因耳蜗硬化电极未能全部植入，除8例病人术后3天有轻度眩晕外，无其它手术并发症。开机调试后所有病人均能听到声音，术后随访已有3例病人入正常学校上学。
讨论
1、手术切口，人工耳蜗植入部分包括将刺激电极插入耳蜗鼓阶，参改电极及埋入颞肌，接收刺激器固定于颞骨三个部分，其中接收刺激器的体积直接关系到手术切口的大小，以往采用的切口通常为耳后直切口上端向颞枕部延伸，具有术中钻磨接收刺激器骨槽方便的优点。但切口较大，术后增加切口感染崩裂，皮下血肿的几率，严重者可导致植入手术的失败。我们常规采用耳后小“ι”切口或耳后直切口略向颞部延伸，（图1）即可达到手术的目的。不仅减少手术的创伤，而且增加固定接收刺激器的力度，降低手术切口的并发症。三种不同类型的人工耳蜗均可采用此切口实施手术。
2、接收刺激器的定位及固定。三种不同类型人工耳蜗（Neuclear24型，Med-EL 40+、Clarion）接收刺激器相比较，澳大利亚Neuclear24型为钛合金，体积小而薄，术中操作较易，后两者为生物陶瓷相对体积较大，其术中定位应根据不同类型的人工耳蜗进行选择，用模型反复测量以确保外置磁圈与耳机之间的距离。钻磨接收刺激器骨槽时，大小要适配，过大不能稳定固定。值得注意的是Clarion和Med-EL 40+两型人工耳蜗接收刺激器较厚，钻磨的骨槽相对要深。儿童患者颞骨较薄，深度不够常导致术后接收刺激器凸出于颞骨表面，术中将骨槽底壁周边的颞骨磨除，暴露脑膜，形成颞骨骨岛，置入接收刺激器后可将骨岛向下压使之适配。用此种方法，无需在骨槽周边钻孔固定，可直接将颞骨表面的骨膜缝合，以固定接收刺激器。
3.刺激电极的插入及固定
刺激电极插入及固定是人工耳蜗植入手术的关键步骤，要求将刺激电极全部插入鼓阶，电极不能扭曲或折断，通常采取后鼓室进路的方法进行。Szyfter等 [1]对双侧中耳有感染的病人，曾采用中颅窝进路的方法施行人工耳蜗植入手术，但此属特殊的情况。根据植入电极的特性，开放后鼓室可采取磨薄外耳道后壁后直接从面神经隐窝进入后鼓室，或显露面神经垂直段骨管后再从面神经隐窝进入后鼓室。植入Neuclear24型、Med-EL 40+因电极较细，后鼓室开放无需过大，而植入美国Clarion人工耳蜗因插入电极后需植入固定电极的硅胶，开放后鼓室及耳蜗鼓阶钻孔相对较大，术中易损伤面神经，术中应采取显露面神经骨管再开放面神经隐窝进入后鼓室，有条件者术中应行面神经监测。在圈窗龛前缘用1mm金钢钻钻孔后，可见外淋巴液溢出。可先用试探电极插入，以了解鼓阶是否通畅。缓慢插入刺激电极，用小块颞肌筋膜填塞封闭鼓阶钻孔，我们术中常规使用耳脑胶粘合固定刺激电极，以确保插入电极固定牢靠。关闭切口前应检测刺激电极的电阻，有条件者应用神经反应遥测技术（NRT）[2]判断人工耳蜗装置的完好性及患者的客观听觉反应。
4.植入刺激电极术后X线定位
人工耳蜗植入术后颞骨X 线定位是非常重要的，因其能较准确地判断刺激电极的植入情况，如电极有无折叠、扭曲、插入深度等（图2）。一般情况下，术中将刺激电极插入鼓阶，电极在鼓阶中的情况，术者难以判断，术后X线定位显得必要。Huttenbrink等[3，4]应用X线显微镜，可对电极在鼓阶中的移动情况进行动态观察，可避免电极折叠，扭曲成误入前底庭的情况。Czerny等[5]应用高分辨率CTR普通X线曾对多导人工耳蜗植入后，电极的位置及插入深度的图像进行评价，认为两种方法都能较好地反映人工耳蜗植入后刺激电极的位置及插入的深度，但应用数字X线较CT能更精确地测量电极植入的深度，且X线的剂量较小、花费较小。我们术后常规行普通X线定位对电极插入的情况有较好的了解，无电极扭曲等并发症发生。
总之，人工耳蜗植入。因价格昂贵，病人及家属的期望值较高，如何保证人工耳蜗植入部分安全、有效、无并发症发生，是值得进一步探讨的问题。
参考文献
1. Szyfter W, Colletti V, Pruszewicz A, Kopec T, Szymiec E, Kawczynski M, Karlik M. Cochlear implantation through the middle fossa approach. Otolaryngol Pol 2001;55(4):389-93
2. 杨华，汤建国，曹克利，祝小莉，王轶，潘滔，神经反应遥测技术在人工耳蜗植入术中的监测应用。中华耳鼻咽喉科杂志2001；36（5）：352～356
3. Huttenbrink KB, Zahnert T, Hofmann G, Kronholz G, Jollyc. Visualization of cochlear implant electrode movements in the cochlea by using x-ray microscopy. Laryngorhinootologie 2001 Feb;80(2):66-70
4. Huttenbrink KB, Zahnert T, Jolly C, Hofmann G. Movement of cochlear implant electrodes inside the cochlea during insertion: An x-ray microscopy study. Oto Neurotol 2002 may;23(2):187-91
5. Czerny C, Gstoettner W, Adunka O, Hamzavi J, Baumgartner WD. Postoperative imaging and eualuation of the electrode position and depth of insertion of insertion of multi channel cochlear implants by means of high-resolusion computed tomography and conventional x-rays. wien klin Wochenschr 2000 Jun 2;112(11):509-511