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时间：2012-4-26 来源：实用医学杂志
王洪田
耳鸣（tinnitus）是在无外界相应声源或电刺激的情况下耳内有响声的一种主观感觉。耳鸣是一种常见症状，不是独立的疾病，许多全身和耳部的疾病均可引起耳鸣。因为耳鸣常引起严重心烦、焦虑甚至抑郁，而长期以来临床上又无特效药物和特效治疗方法，所以耳鸣成为耳科三大难症（耳聋、耳鸣、眩晕）之一。
1 耳鸣的流行病学
如将耳鸣不足5min者也计算在内，则大约60％的人在一生中曾经有过耳鸣的症状。以耳鸣为主诉的病人约占耳鼻喉科门诊的10％～20％。美国和欧洲有17％（15％～20％）的人体验过5min以上的耳鸣，其中7％（5％～10％）耳鸣者经常寻医问药，3.5％（2％～5％）患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.8％（0.5％～1％）因耳鸣而犹如残疾，65岁以上33％的人有过耳鸣【1】。据此保守估计，中国分别有10％的人体验过耳鸣，5％耳鸣者寻求医药治疗，2％患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动，0.5％因耳鸣而犹如残疾。随着饮食习惯的变化等因素引起心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加，耳鸣的发病率逐年升高，严重影响人们的生存质量。因此，耳鸣已经成为临床迫切需要解决的难题。
2 耳鸣发生机制
一般认为，耳蜗是耳鸣的主要病变部位，但大量的证据表明，中枢神经系统（大脑皮层）参与了耳鸣的产生与维持。耳蜗病变完全恢复之后，耳鸣仍可持续存在，特别是迷路破坏或听神经切断后，一部分患者（约1/3～1/2）仍有耳鸣，或者原有的耳鸣反而加重。
听觉系统存在三个重要特征：（1）听觉通路的各个层面尤其较低层面的神经元存在自发的随意的电活动；（2）听觉系统能够根据外界声音大小不断调整其灵敏度或增益（gain）；（3）听觉系统存在中枢抑制或反馈抑制。正常情况下，外界声音使得听神经纤维之间的活动同步化，神经纤维的自发电活动并不被感受为声音。当人处于极其安静的隔音室内或耳聋后，听觉系统自动调整（增加）了它的增益而且也相应减小了皮层－橄榄－耳蜗传出神经系统的中枢抑制作用，因此，神经纤维的自发电活动能被皮层下中枢检测出来，并上传到听皮层被感知为耳鸣。皮层下中枢将检测到的耳鸣信号传送到边缘系统和植物神经系统，二系统被激活后，一方面使得皮层下中枢更易检出耳鸣信号，另一方面也使耳鸣与负性情绪密切关联并形成条件反射，长期严重耳鸣使得这种条件反射得以强化，最终形成耳鸣与不良情绪之间的恶性循环；第三方面则是，边缘系统的激活同时启动了记忆过程，耳鸣信号被中枢存储为令人不愉快的信号，在耳蜗功能完全恢复以后，中枢可能仍然有耳鸣及不愉快的感觉。因此中枢的高敏性是长期严重耳鸣的重要机制我们暂称之为“中枢高敏学说”。
很显然，早期病灶可以在耳蜗，但主要病理过程或后期结果却在中枢，最近的脑功能成像（PET、fMRI）研究也证实[2，3]，耳鸣患者的颞叶听皮层存在高代谢活动或局部脑血流的增加，这可能提示大脑有负责耳鸣的“耳鸣中枢”。
全身疾病引起耳鸣的机制仍不清楚。可以肯定，全身疾病与耳鸣有关但两者不是一对一的关系。比如一部分高血压病人有耳鸣而另一部分则无耳鸣，高血脂病患者一部分有耳鸣另一部分则无耳鸣，其它疾病也是如此。
中枢敏感性的高低与先天和后天的素质有关，与痛阈一样，有的人阈值低表现为对痛或耳鸣不耐受。
3 耳鸣诊断
根据病史、听力学检查资料、全身检查资料和心理学评估，进行定位、定性、定量和定因等四部分的诊断。
3.1 定位 即确定病变部位，目前尚没有确定耳鸣病变部位的单独的测试方法，临床上通常用听力学检查确定耳鸣耳聋的病变部位。
3.2 定性 即确定耳鸣的性质分类，另外，耳鸣应该与听幻觉（auditory hallucination）和幻听（phonism）相鉴别。英文文献在解释tinnitus时常用phantom auditory perception或hallucination，二词均有幻觉的意义但在汉语中应该严格区分。耳鸣只能定义为听错觉而不能定义为幻觉。幻听是精神病人的常见症状，其内容为有意义的语言，耳鸣则是单调和无语言意义的噪声。另外有一种情况称听幻觉或听像（auditory imagery），常是音乐家或歌唱家特有的现象，他们在冥思苦想式的音乐或歌曲创作时常有完整的乐曲或歌声之感。
3.3 定量 （1）医生对耳鸣的评价采用耳鸣匹配结果。（2）耳鸣患者本人的主观评估：对耳鸣音调的评估为低调、中调、高调。对耳鸣响度的评估——0级：无耳鸣；1级：耳鸣轻微响似有似无；2 级：耳鸣轻微响但肯定可听到；3级：耳鸣中等响度； 4级：耳鸣很响；5级：耳鸣很响有吵闹感；6级：耳鸣极响难以忍受。（3）对耳鸣严重程序的评估为轻度：间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦；中度：持续耳鸣，在噪杂环境中仍感受到耳鸣中度心烦；重度：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动极重度长期持续耳鸣，难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。（4）对耳鸣所致心理反应的评估为耳鸣问卷【4】，涉及听力、健康、生活、情感等方面。
3.4 定因 确定耳鸣的病因或诱发因素。因为老年人常常同时有耳部的和全身的多种疾病，如动脉硬化、高血压、颈椎病、老年性聋、糖尿病等，所以，老年人耳鸣的病因是复杂的，又称“综合征性耳鸣”。
4 耳鸣治疗
分病因治疗和对症治疗两部分。临床上需要采用病因和对症相结合的方法，甚至需要更多地对症，即针对耳鸣所致的心理反应来治疗。近来，Jastreboff 提出了耳鸣习服或再训练疗法(tinnitus retraining therapy,TRT)[5]，引起广泛关注。
4.1 耳鸣习服疗法 该疗法的适应症：（1）长期、严重耳鸣；（2）病因不明；（3） 耳鸣病因明确但久治不愈，在积极治疗原发病的同时采用本疗法，增加对耳鸣的认同感；（4）病因治愈后仍遗留耳鸣，如突聋治愈后的耳鸣。主要目的是使患者快速达到对耳鸣的适应和习惯。主要机理是通过长期习服训练使神经系统重新整合或再编码，以降低中枢敏感性，增加中枢抑制或滤过功能，打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环链，最终达到对耳鸣的习服。方法是由专科医生定期给予习服训练指导，包括耳鸣不全掩蔽、松弛训练、转移注意力和心理咨询等。患者必须使用有声材料如耳鸣掩蔽器、音乐光盘、收音机、磁带等以协助达到对耳鸣适应和习惯的目的，并且应长期（1～2年）坚持训练。本疗法是一种综合治疗措施，Jastreboff报告的长期疗效达80％～90％以上，作者在耳鸣门诊应用本疗法也得到相同结果。
4.1.1 不全掩蔽 用低强度宽带噪声掩蔽耳鸣，音量以刚刚听到为准不要全部掩蔽耳鸣。每天可听6 h以上每次1 h，根据后效抑制效应决定二次之间的间隔。工作和学习时候都可以听但入睡后不能听。根据Jastreboff的耳鸣生理模型在背景噪声中能检出不太强的耳鸣信号时，才能产生对耳鸣的适应和习惯。既往习惯于窄带噪声甚至纯音掩蔽耳鸣，并且强调掩蔽声频率应该与耳鸣音调一致，实际上这是错误的，有人采用高强度噪声完全掩蔽耳鸣15年也未能适应耳鸣。
4.1.2 松弛训练 身心疲劳或紧张可以加重耳鸣，耳鸣也可以加重身心紧张。耳鸣患者常常伴有紧张、焦虑或抑郁等情绪身体得不到很好的放松和恢复。为减轻身心紧张状态，耳鸣习服疗法强调放松训练，或称松弛疗法，目的是让患者得到身心松弛。闭目静坐或平卧用意念控制神经和肌肉的紧张性先从头皮、额部、面部肌肉开始放松逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次每次10～20 min。
4.1.3 转移注意力 转移注意力非常关键，就是不管何时何地何种情况下，一旦感到耳鸣，患者能立即把注意力转移到其他事情上,比如听音乐、读书、看报、想其他问题等等。要作最能引起兴趣的事情,以分散对耳鸣的注意力,久而久之就会形成习惯或条件反射：一旦感觉耳鸣，就会立即把注意力转移到其他事情上,耳鸣很快成为不重要、不烦人的事情,以达到对耳鸣的适应和习惯。
4.1.4 心理咨询和调适 患者最担心和害怕的事情往往是，耳鸣是由脑瘤等严重疾病引起的，耳鸣预示着将要发生耳聋、痴呆、脑血管意外等疾病,耳鸣不可治要终生忍受等等。对此医生除为患者进行必要的检查外，更要进行耐心和细致的解释和指导。Jastreboff将该步骤称为直接咨询,首先,为患者真诚地分析耳鸣发生的可能原因以及病变的情况，让患者不要担心，并针对有疑虑的问题进行详细解答。告诫患者不要寻求安静处，反而要置身于声音充实的环境中，主动接触自然界的声音，或用音乐光盘、NOP、小半导体收音机等收听喜爱的节目。其次,指导患者对耳鸣的忽略、习惯、遗忘和适应争取与耳鸣和平共处。把耳鸣比作火车轰鸣声、冰箱的噪声、亲属的鼾声就可以很快适应和习惯这些声音。再次，医务人员不要给患者任何负面意见如耳鸣不好治没有好办法等。让患者努力消除耳鸣引起的心理反应， 并积极控制消极情绪以免加重耳鸣，要求患者消除错误观念，树立耳鸣可治愈的信心。让患者明白，耳鸣没有特效药物，改变用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点，放弃对药物的长期依赖。
4.2 药物疗法 药物的作用有两方面：一是治疗原发疾病，二是治疗耳鸣及其心理反应，类似安慰剂的作用。（1）利多卡因： 属局麻药和抗心率失常药，可以阻滞细胞膜的钠通道，使细胞不能产生动作电位及去极化，即不能兴奋和传导，静脉注射后可直接作用于内耳毛细胞、听神经和听中枢。治疗耳鸣常用剂量1～2 mg/kg 体重，加生理盐水或5％葡萄糖配成1％的溶液静脉注射5 min以上，每日1 次，7 次一个疗程，可用2～3个疗程。如果第一次注射后耳鸣无变化，说明利多卡因无效，不必再注射。据笔者的临床观察，利多卡因对外伤性和手术所致的耳鸣均无效，有时甚至加重耳鸣。（2）卡马西平：为抗癫痫药，能阻滞钠通道。①剂量递增法：副作用较轻，睡前口服0.1 g，以后每日增加0.1 g，一直达到每日总量0.6 g，分3次口服。②全量法：副作用较重，口服每次0.2 g，每日3次，如果有效，则维持量为0.1 g，每日2～3次。如果2周仍无效，则应缓慢停药。用药期间应定期查血象、肝肾功能等，注意是否有口干、恶心、腹泻、眩晕、复视、皮疹等副作用发生。（3）多虑平：抗抑郁药，口服剂量每次25 mg，每日3次，如果2周仍无效，应停药。同类新药为百忧解。
4.3 掩蔽疗法（masking therapy） 用于掩蔽疗法的专用器械有助听器和耳鸣掩蔽器，二者均有耳内式、耳背式、盒式等类型。在伴听力损失的耳鸣患者应首选助听器，因其放大外界声音后既可助听也可掩蔽耳鸣，可谓一举两得。患者明白掩蔽的原理后，用一台收录机、电视机、随身听和VCD机收听或播放音乐磁带或光盘，也可起到掩蔽耳鸣的目的。
4.4 认知疗法（cognitive therapy） 是通过分析病人对耳鸣的认知以及情绪和行为的不良之处， 加以改变或矫正， 以求达到治疗的目的。基本原理同习服疗法的心理咨询和心理调适。
5 问题与展望
5.1 基础研究 有行为反应的动物模型可能是迄今已建立的模型中最有说服力的一种，但也存在局限性：（1）这种模型仅仅是水杨酸诱发的耳鸣而不是其它病因或药物引起的耳鸣；（2）该模型不能表明耳鸣的侧别；（3）也不能确定耳鸣产生的部位，因越来越多的资料显示，除末梢作用外，水杨酸也有中枢作用，因此，需要建立单侧耳鸣模型【6】。耳鸣是一种主观的神经心理活动，科学家相信，任何活动都有其物质基础，耳鸣也不例外。最近，有学者发现脑内传统神经递质－5－羟色胺在耳鸣患者的变化【7】。听觉系统电生理研究尚未发现与耳鸣相关的特殊电或声信号。目前，仍未找到耳鸣的客观检测方法，也无法用客观指标反应耳鸣的主观特征【8】。
5.2 临床研究 针对耳鸣的回顾或前瞻性报告极少，如中耳炎、耳硬化、听神经瘤的耳鸣术前、术后之变化，梅尼埃病的耳鸣在长期病程中有何变化等都值得认真总结。另外， 临床上常用于治疗耳鸣的药物，因缺少双盲、随机、多中心、与安慰剂对照的严格研究，常常夸大其疗效。耳鸣疗效标准问题也值得特别重视：（1）无客观疗效标准，耳鸣匹配仍是主观的，不是客观或“半”客观的；（2）耳鸣疗效应该包括耳鸣和心理两个方面；（3）不但要观察近期还应观察远期疗效；（4）应该按人或例计算，而不应按耳计算，一耳好了，另一耳加重了，就不能算该疗法或该药物有效。
6 参考文献
1 Noell CA, Meyerhoff WL. Diagnosia and treatment of this elusive symptom. Geriatries, 2003, 58(2): 28-34
2 Lockwood AH, Salvi RJ, Coad ML, et al. The functional neuroanatomy of tinnitus: evidence for limbic system links and neural plasticity. Neurology, 1998, 50(1):114-120
3 王洪田，田嘉禾，姜泗长，等. 耳鸣相关脑区的正电子发射断层成像.中华耳鼻咽喉科杂志，2000, 35(6):420-424
4 王洪田. 耳鼻咽喉与皮肤病. 见：姜泗长，张互珍，杨伟炎，主编. 耳鼻咽喉与全身系统疾病. 北京：科学出版社，2003:515
5 Jastreboff PJ. Tinnitus retraining therapy.Br J Audiol, 1999, 33(1):68-70
6 王洪田，姜泗长，杨传炎，等. 用耳鸣动物模型评价药物治疗效果. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35(5):331-334
7 Marriage J, Barnes NM. Is central hyperacusis a symptom of 5-hydroxytryptamine(5-HT) dysfunction? J Laryngol Otol,1995, 109(10):915-921
8 王洪田，姜泗长，杨伟炎，等. 耳鸣客观检测研究现状与展望. 国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000,24(4):205-207
作者单位：100853 北京市，解放军总医院耳鼻咽喉－头颈外科
摘自《实用医学杂志》2005年第21卷第2期 第114－116页 |
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发表于 2012-4-28 10:08
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