耳鸣掩蔽治疗条件的测定

苏文

耳鸣掩蔽治疗条件的测定  

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www.chineseaudiology.com 文摘集锦  2006年12月22日


湖北医科大学附一医院耳鼻咽喉- 头颈外科(武汉430060) 曹永茂


广东省深圳市红十字会医院耳鼻咽喉科 银力


中国聋儿康复研究中心 龙墨


【摘要】　目的　寻找耳鸣掩蔽治疗较为合适的掩蔽时间、掩蔽声类型的组合。
　　　　 方法　受试的27 名耳蜗性耳鸣患者,平均分别来自于三个治疗点,并定为甲、乙、丙三组。按析因试验设计原理将掩蔽声设定为窄带噪声(narrow band noise , NBN) 、宽带噪声(wide band noise , WBN) 和言语噪声(speech noise , SN) 三个因素,掩蔽时间设定为15、30、45 min 三个水平共九种组合,每组内患者间治疗的条件不同,每名受试者治疗10 次。对治疗前后耳鸣匹配的结果比较并进行方差分析。
　　　　 结果　给声时间为15 min 时较给声30、45 min 掩蔽效果差( P < 0. 05) ,而后二者间无显著性差异。当耳鸣为单一音时,窄带噪声较为理想,当耳鸣为多音调时,用宽带噪声掩蔽效果好( P < 0. 05) 。
　　　　 结论　用窄带掩蔽声或宽带噪声每次治疗30 min 效果较好。

【关键词】　耳鸣　　掩蔽　　窄带噪声　　宽带噪声　　言语噪声

　　用外界声音对耳鸣进行掩蔽是治疗耳鸣较为简单、常用的方法之一,但采用什么掩蔽声以及掩蔽时间尚未达到统一。现对耳鸣掩蔽治疗所用的时间和声音的组合进行了研究,报告如下:

1 　资料和方法
1.1 　临床资料
　　1998 年12月～1999 年10月间收集的27 名耳鸣患者中,男性16 名,女性11 名,年龄在17～60 岁之间,平均39. 5 岁。所选病例均排除了心脑血管疾病及肝肾疾患,经纯音测听、声导抗等相关的听力学检查,确定为耳蜗性耳鸣,耳鸣发病时间最长5 年,最短的1个月,平均病程1 年零10个月。这27 名患者平均分别来自三个治疗点,并定为甲、乙、丙三组。
1.2 　方法
　　应用经过校准(GB 4845 - 84) 的意大利产Amplaid 455或天津产FA - 18 型测听仪在本底噪声< 30dB(A) 的隔声室内进行纯音测听及耳鸣匹配。治疗时将耳鸣掩蔽声分为窄带噪声( narrow band noise ,NBN) 、宽带噪声(wide band noise ,WBN) 和言语噪声(speech noise ,SN) 三个因素,掩蔽时间分为15 、30 、45min 三个水平,按析因试验设计的原理共有9 种条件组合(表1) 。三组患者分别在三个治疗点接受治疗,每组内的患者随机进行不同组合的治疗。疗程为十次、每天一次。对于每个患者固定地用一种治疗条件。经过十次治疗后再进行一次耳鸣匹配并与原来匹配结果进行比较。掩蔽声强度根据听力仪的设置使用最小有效掩蔽级[1] 。每组间在治疗过程中采用双盲法。
表1 　析因试验设计的组合
掩蔽声类型　　给声时间(min)
　　15 (a)　　30 (b)　　45 (c)
NBA(A)　　Aa　　Ab　　Ac
WBN(B)　　Ba　　Bb　　Bc
SN(C)　　Ca　　Cb　　Cc
1.3 　耳鸣疗效标准为(1) 痊愈:自觉耳鸣声或主频耳鸣声消失; (2) 显效:耳鸣声或主频耳鸣声强度减弱> 20dB ; (3) 有效:耳鸣声减弱10～20dB ; (4) 无效:耳鸣声强度减弱不足10dB ; (5) 变差:耳鸣程度不但没有减轻,反而加重。
　　将观察结果进行方差分析。

2 　结果
　　经过治疗后,将治疗前后两次匹配结果进行比较,甲、乙、丙三组患者中显示的结果基本一致(表2) 。三组治疗的总有效率为74. 07 %(20P27) ,即经方差分析后(1) 掩蔽给声时间为15 min 者与给声30 、45 min 者有显著性差异( P < 0. 05) ,前者较后二者差,而后二者间无显著性差异; (2) 三组显示在给声30 min 时NBN 较SN、WBN 效果好,有显著性差异( P< 0. 05) ,而后二者间无显著性差异。甲组中有一例患者治疗四次后耳鸣声变调,但强度减弱15 dB ,丙组中按Ac 条件治疗的患者为三音调耳鸣,治疗一段时间后无效,后改用WBN 治疗45 min ,结果有效。
表2 　三组治疗结果
　　　治愈　　显效　　有效　　无效　　变差
甲组　　2　　3　　2　　2　　...
乙组　　2　　3　　2　　2　　...
丙组　　1　　3　　2　　3　　...

3 　讨论
3.1 　文中对耳鸣疗效的评估采用的是主观评定方法,判断其治疗结果时容易产生偏差。为尽量减少主观判定出现的误差,实验设计中应用了三组,且每组间在治疗时采用双盲法。
3.2 　由于耳鸣常常不是一个独立的疾病,它是累及听觉系统的许多疾病的一个症状及不同病理变化的结果,造成耳鸣的原因很多,机制也不甚清楚,其可能的机制为某些因素破坏了毛细胞或神经纤维结构之间的电绝缘,神经结构间串线出现自发性神经锁相活动,从而声音被中枢误感知为耳鸣;或者是因为外毛细胞运动失调所致,即在生理状态下随刺激声频率的不同基底膜运动的部位亦不同,在病理情况下,当基底膜上某处外毛细胞活动减少甚或缺乏时,邻近健康的外毛细胞代偿性地增加本身的摆动,这样过度的活动超过听阈而感知为耳鸣[2 ] 。治疗耳鸣的方法很多,大致为药物治疗、耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy ,其中包括掩蔽治疗) 以及电刺激方法,但声掩蔽治疗耳鸣是常用,且较为有效的治疗方法之一[3 ] 。在预实验时,作者曾用纯音作掩蔽声,但患者普遍反映难以接受,故在正式实验时只采用了WBN、NBN 和SN 三种掩蔽声音。文中总有效率为74. 07 % ,尚无一例出现治疗后耳鸣声加重的情况。
3.3 　近来很多耳科学家和听力学家提出耳鸣的发生是由于声音传入通路中枢(潜意识部分) 的神经正常活动的微弱信号声被感知所产生的响度重振[4] 。从生理上讲,根据Jastreboff 耳鸣神经生理模式[5] ,中枢听觉系统的分级结构的活动都受到外周听觉信号输入的调控,外界给予掩蔽声刺激可以兴奋皮层和皮层下的意识部和潜意识部,从而直接或间接地抑制自主神经系统的活动,达到抑制耳鸣的效果。从心理上讲,耳鸣声是患者自己能感受到的声音,一是听起来不舒服,二是往往联想到体内有什么疾病,这种心理因素的影响可使耳鸣在一些患者的中枢神经系统内留下极强的印象,甚至产生恐惧感[6] ,而掩蔽声则是外界声,听起来感到较为舒服,容易被忽视。
3.4 　对于单一音调或有明显主频的耳鸣患者,选择NBN 掩蔽效果优于WBN 和SN ,可能是因为窄带噪声所具有的特征频谱可以特异性地部分兴奋皮层或皮层下中枢。对于多音调耳鸣患者则选择WBN 为佳,但没有频率特异性的掩蔽声则需要更高的掩蔽强度,这与Penner 报告的结果相一致[7] 。有时对主诉为单音调耳鸣患者,应用NBN 掩蔽后,出现耳鸣变声调的情况,经耳鸣匹配后,的确为耳鸣的频率出现变化,强度也变小了,这可能是因为这类患者是多音调耳鸣,只是耳鸣主频很强掩蔽了其它频率的耳鸣声。也有人主张用长期低强度宽带噪声来掩蔽[8 ] 。实验结果显示眼蔽给声时间在30 min 和45min 时其效果没有明显区别,但较给声15 min 时效果明显,因此在实际工作中以给声30 min 为宜,可能是这个时间内兴奋中枢的活动可以达到抑制自主神经的活动。

4 　参考文献
1 　胡岢,编著. 耳鸣[M] . 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994. 216～217.
2 　钟乃川. 耳鸣[M] . 见:黄选兆,汪吉宝,主编. 实用耳鼻咽喉科学[M] . 北京:人民卫生出版社,1998.1219～1239.
3 　石勇兵,William HM,姜泗长,等. 脑深部电刺激治疗顽固重症耳鸣[J ] . 听力学及言语疾病杂志,2000 ,8 :113.
4 　银力,曹永茂,徐威. 耳鸣训练疗法治疗耳鸣[J ] . 听力学及言语疾病杂志,1998 ,6 :152.
5 　Jastreboff PJ , Hazell JWP. A neural physiological approach to tinnitus : Clinical implications[J ] . Brit JAudiol ,1993 ,27 :7.
6 　梁勇,钟乃川. 从神经电生理的研究探讨耳鸣的发病机制[J ] .听力学及言语疾病杂志,1999 ,7 :103.
7 　Penner MJ . Masking of tinnitus and central masking [J ] . Journal of Speech and Hearing Research ,1987 ,30 ,147.
8 　Jastreboff PJ , Gray WC , Gold SL. Neurophysiological approach to tinnitus[J ] . American Journal of Otology ,1996 ,17 :236.