通知：“诺尔康人工耳蜗优惠活动申请表”制作完毕，今后报名参加的会员请填写此表格

苏文

    截止目前为止，已有十几名会员报名参加诺尔康人工耳蜗优惠活动，在报名过程中，发现大家报名时提交的信息资料比较凌乱，厂方专家需要与患者联系多次，才能获得足够的信息。

  为此，我制作了“诺尔康人工耳蜗优惠活动申请表”，今后报名的会员，请下载下面的“诺尔康活动申请表”，填写好以后，连同听力检查资料一起发送给我suwen51@163.com   
    注：附件里两个表的内容是一样的，不同之处是一个是word格式一个是txt格式，随便选一个填就行

  如果会员不懂怎么下载文件和发送邮件，可采用如下联系方式报名：
      手机：  13501907397 （苏文）
            Qq：   13639185 （毛毛虫）
            Email： suwen51@163.com
      报名时请告知患者的姓名、联系方式（手机、email、qq）、所在地、年龄、性别、耳聋时长、耳聋、原因语言能力如何、打算在哪个城市的医院手术，请告知是否参加2月19日活动说明会。


苏文   2012  02  01   

苏文

txt格式的申请表内容如下：


                                         诺尔康——聋人在线
                                          参加活动申请表

                                                        填表日期：       年     月    日

                                一、必  填  项

联系人姓名：
患者姓名：
两者的关系：　　　　　
联系手机：
通讯地址：
患者性别：
患者年龄：
出生日期：
几岁开始耳聋：
语言能力如何：
固定电话：
几岁开始听不到说话声（即使佩戴助听器也听不到）：
耳聋原因是什么：
病史简单描述：

                                 二、选  填  项

聋人在线用户名：
E-mail：
Msn：
Q q：
人工耳蜗网用户名：　　　　　
有无听力检查报告：
您希望在哪里的医院进行手术___________.
  候选项：
  1：听从安排、2：北京、3：上海、 4：杭州、5：南昌、6：福州、7：西安、8：重庆、9：广州、10：合肥、11：济南
备 注：


                          三、以上资料填写完毕后，请发给：
联系人：苏文（手机：13501907397）      
Email: suwen51@163.com         
qq：13639185 （毛毛虫）



填写说明：
1、若联系人就是患者本人，那只要填写一个姓名即可。
2、若联系人不是患者本人，而是患者亲友，请分别填上姓名，并注明两者的关系，比如：父子
3、必填项有的项目若不清楚怎么写，可写“不清楚”，如不知道耳聋啥原因，就写“不清楚”；
4、病史描述里请简单描述病情，并告知有没有去过省一级的三甲医院耳科做检查、有没有专家诊断说“可以”或“不可以”做人工耳蜗、助听器佩戴史、语训史等。
5、若有听力检查报告，请拍下后发到如下地址。

凤凰于飞

看来我也得填啊

凤凰于飞

好象我资料蛮全的，不用填了

eslyy

我的还需要填吗！

通通

看来我也得填。下次优惠不知怎么样。

桃花几时开

我也得填。

桃花几时开

怎么没有辽宁的沈阳医大呀？这家医院也很好的，早就开展这个手术项目了。

天使之花开有声

苏版真是辛苦啊